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실손보험금 반토막 지급...본인부담상한제가 뭐기에?

박유진 기자 rorisang@csnews.co.kr 2017년 10월 12일 목요일 +더보기

'본인부담상한제' 대상자에 해당될 경우 실손보험금이 일부만 지급되지만 이를 몰라 불만을 제기하는 소비자들이 많다.

광주광역시에 거주하는 김 모(남)씨도 올해 여름 수술을 받은 뒤 실손보험금을 청구했다가 자신이 '본인부담상한제 대상자'에 해당돼 보험금 전액을 지급받지 못한다는 통보를 받았다.

150만 원 중 70만 원만 보험금이 지급되고 나머지 금액은 1년 후 건강보험공단을 통해 받을 수 있다는 내용이었다.

본인부담상한제란 소득 수준별로 본인부담금을 정하고 그 이상의 치료비가 나왔을 경우 국민건강보험공단이 환자에게 돌려주는 제도다.

1년간 의료비로 부담한 비용의 총액이 정해진 상한액(16년 기준 121~509만 원)을 넘은 경우 1~10등급으로 기준을 책정해 그 초과액을 대신 지급해준다.

이 경우 
비급여항목은 지원 대상에서 제외되고 상한액은 사전급여와 사후급여로 나눠져 각각 심사된다.

예를 들어 사전급여는 같은 요양기간에서 최고상한액을 초과한 경우, 사후급여는 병원이나 의원, 약국 등에서 진료를 받고 연간 본인부담액이 자신의 1년 건강보험료를 초과한 때 다음해에 초과액이 지급된다.

소비자의 의료비 지출을 줄인다는 점에서 이 제도는 유용하지만 몇 가지 단점이 있다.

여기저기 병원을 옮겨다니며 치료 받은 경우 사후급여 대상자로 지정되는데 실손보험 청구 시 보험금을 전액 받지 못하는 상황이 빚어지는 것이다. 게다가 나머지 금액을 건강보험공단으로부터 받아야 한다는 것인데 1년이 지난 시점에야 받을 수 있다.

현재 실손보험사 약관에는 본인부담금상한제 대상자들에 한해 향후 환급받을 초과액을 제외한 나머지 금액에 대해서만 보험금을 지급할 수 있다고 명시돼 있어 법적으로는 문제가 없는 상태다.


이에 대해 김 씨는 "관련 제도 자체를 들어본 적 없는 상황에서 보험금이 적게 지급돼 당혹스러웠다"면서 "그것도 바로 지급이 아닌 등급 심사를 통해 내년 여름에나 지급된다고 안내해 당장의 의료비 부담만 막심했다"고 말했다.

[소비자가만드는신문 = 박유진 기자]


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2개의 의견이 있습니다.
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건이 2017-10-12 09:56:53    
본인부담상한제 환급제도의 문제는 건보재정이 엉뚱하게 사보험회사로 흘러 들어간다는데 있다.
사보험의 피보험자에게 건강보험이 지원되어야할 이유가 무엇인지 관계당국은 숙지해야 할 것이다.
1.***.***.104
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어허 2017-10-23 20:45:24    
약관에 명시된 내용이며 상법에 이중수혜가 금지되는 조항이 명시되어있는데.. 무슨소리인지..
39.***.***.145
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